Historia clínica infantojuvenil

AVISO PROFESIONAL Esta obra es un recurso formativo. No sustituye la supervisión clínica, la legislación aplicable, los protocolos asistenciales ni el juicio profesional. El banco de preguntas del apéndice no es un instrumento psicométrico validado y no debe puntuar como si lo fuera.

Introducción

La historia clínica suele enseñarse como una secuencia de apartados: filiación, motivo de consulta, antecedentes, desarrollo, síntomas, familia y plan. Esa secuencia es necesaria, pero insuficiente. Un estudiante puede completar todos los campos y, aun así, no haber comprendido qué le sucede a la persona entrevistada. También puede formular una hipótesis brillante y dejar un registro imposible de auditar. La competencia clínica aparece cuando exploración, observación, formulación y escritura se sostienen mutuamente sin confundirse.

Este libro nace de una historia clínica infantojuvenil extensa, utilizada durante años como mapa de exploración. Su amplitud era una virtud: recordaba al clínico que el síntoma actual está inscrito en una trayectoria biológica, vincular, escolar y cultural. Pero el documento histórico también mostraba los límites de los formularios exhaustivos. Algunas preguntas convertían hipótesis en hechos antes de tiempo; otras empleaban categorías hoy desactualizadas; varias unían en una sola casilla fenómenos que requieren descripción fenomenológica; y la acumulación de ítems podía desplazar la escucha.

La presente edición no reproduce aquel cuestionario como una autoridad cerrada. Lo transforma en una guía pedagógica. Conserva sus grandes dominios, corrige su lenguaje, separa cribado de diagnóstico y añade aquello que una formación contemporánea exige: consentimiento y confidencialidad, pluralidad de informantes, diferencias entre citas y observaciones, evaluación explícita del riesgo, formulación dimensional, sensibilidad cultural, neurodesarrollo, funcionamiento y trazabilidad de las decisiones.

TESIS CENTRAL Una historia clínica de calidad no es la suma de respuestas. Es una representación provisional, verificable y clínicamente útil de una persona en desarrollo, construida desde varias voces y orientada a decisiones responsables.

Cuatro operaciones que no deben mezclarse

Operación	Pregunta clínica	Producto
Explorar	¿Qué información falta y quién puede aportarla?	Datos situados y lagunas explícitas
Observar	¿Qué ocurre en la entrevista y en la relación?	Conductas y fenómenos descritos
Formular	¿Qué hipótesis organiza mejor lo encontrado?	Modelo provisional y alternativas
Decidir	¿Qué acción es proporcionada al riesgo y la evidencia?	Plan, responsable y revisión

En niños y adolescentes, estas operaciones son especialmente delicadas. La persona menor de edad rara vez controla por completo el acceso a la consulta, la información que circula o las decisiones que se toman. Los cuidadores poseen datos esenciales, pero también tienen intereses, temores y marcos explicativos propios. La escuela observa un contexto de alta demanda normativa. El clínico introduce expectativas profesionales. La historia final debe hacer visibles estas perspectivas sin convertir ninguna en la verdad total.

Cómo usar este libro

• Antes de una práctica, lea el capítulo correspondiente y formule dos objetivos de exploración.

• Durante la entrevista, utilice el banco de preguntas como recordatorio flexible, no como interrogatorio lineal.

• Después, separe en sus notas datos, observaciones, inferencias y decisiones.

• Revise su síntesis con un supervisor: qué sabe, qué supone, qué contradice su hipótesis y qué debe verificarse.

• Vuelva al caso tras recibir nueva información y registre qué cambió en la formulación.

El objetivo final no es memorizar una plantilla, sino desarrollar una disciplina mental: escuchar con amplitud, describir con precisión, pensar con alternativas y escribir de modo que otro profesional pueda comprender qué se observó, por qué se decidió y qué queda abierto.

Parte ILa arquitectura de la entrevista

Antes de preguntar hay que saber qué clase de conocimiento se intenta construir.

Capítulo 1La historia clínica como dispositivo de pensamiento

La plantilla protege contra el olvido; la formulación protege contra la acumulación sin sentido.

La historia clínica cumple al menos cinco funciones simultáneas: asistencial, comunicativa, longitudinal, ética y legal. Estas funciones no siempre empujan en la misma dirección. Una narración muy rica puede ser clínicamente fecunda y, al mismo tiempo, contener detalles innecesarios para el expediente. Un registro extremadamente defensivo puede ser legalmente prudente y clínicamente estéril. La tarea consiste en documentar lo necesario para comprender y actuar, evitando tanto el vacío como la exposición excesiva.

Del campo al concepto

Cada apartado de una historia clínica debe responder a una pregunta clínica. «Sueño» no es una casilla: puede informar sobre ritmos, ansiedad, depresión, activación, trauma, hábitos familiares, sustancias, epilepsia, problemas respiratorios o condiciones ambientales. «Colegio» no es un inventario de notas: permite observar demandas ejecutivas, pertenencia, aprendizaje, regulación social, apoyos y discrepancias entre contextos.

REGLA Nunca pregunte un dato sensible si no sabe para qué podría servir, cómo lo documentará y quién necesita conocerlo.

Las cuatro capas del registro

• Dato referido: lo que alguien dice que ocurrió, identificado por fuente y momento.

• Observación: lo que el profesional presencia o mide durante la evaluación.

• Inferencia: el significado provisional atribuido a datos y observaciones.

• Decisión: la acción adoptada, con su justificación y condiciones de revisión.

La mayoría de los errores de escritura clínica son errores de capa. «El padre es frío» presenta una inferencia como dato. «No mantiene contacto ocular» puede parecer observación, pero necesita contexto, duración y comparación. «TDAH» no es una descripción: es una conclusión que exige trayectoria, afectación, presencia intercontextual y alternativas consideradas.

Exhaustividad proporcional

No todos los casos requieren la misma profundidad en todos los dominios. Una entrevista inicial debe ser suficientemente amplia para detectar riesgos, condiciones médicas relevantes, trayectorias del desarrollo y problemas funcionales. La exploración posterior puede ser modular. La proporcionalidad evita dos fallos simétricos: un cribado superficial que pasa por alto problemas graves y una anamnesis interminable que agota a la familia sin mejorar las decisiones.

Práctica 1. Convertir campos en preguntas clínicas

Elija tres apartados de una plantilla y escriba qué decisión podría modificar cada uno.

Anote qué datos serían necesarios para distinguir observación, inferencia y conclusión.

Bibliografía esencial

Borrell-Carrió, F., Suchman, A. L., & Epstein, R. M. (2004). The biopsychosocial model 25 years later: Principles, practice, and scientific inquiry. The Annals of Family Medicine, 2(6), 576–582. https://doi.org/10.1370/afm.245

Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science, 196(4286), 129–136. https://doi.org/10.1126/science.847460

Hunsley, J., & Mash, E. J. (2007). Evidence-based assessment. Annual Review of Clinical Psychology, 3, 29–51. https://doi.org/10.1146/annurev.clinpsy.3.022806.091419

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Capítulo 2Fuentes, voces y contextos

En clínica infantojuvenil no existe una única versión: existen perspectivas con acceso desigual a los hechos.

Quién informa y desde dónde

La fiabilidad no es una cualidad global de una persona. Un adolescente puede ser la mejor fuente para pensamientos intrusivos y la peor para la frecuencia con que entrega tareas. Un docente puede describir con precisión el rendimiento en grupo, pero desconocer el insomnio. Un progenitor puede recordar hitos del desarrollo y, a la vez, interpretar la conducta desde un conflicto de pareja. La historia debe asignar cada afirmación a su fuente.

• Identifique quién solicita la consulta y quién reconoce el problema.

• Registre acuerdos y discrepancias sin decidir prematuramente quién tiene razón.

• Distinga ausencia de información de respuesta negativa.

• Considere los incentivos y temores asociados a cada relato.

• Busque ejemplos conductuales y anclajes temporales.

Confidencialidad negociada

La entrevista con adolescentes requiere explicar, en lenguaje comprensible, qué información se mantendrá privada, qué excepciones existen por riesgo y cómo se comunicarán hallazgos relevantes a los cuidadores. La confidencialidad no debe prometerse de manera absoluta ni erosionarse mediante revelaciones sorpresivas. Siempre que sea seguro, conviene acordar con el adolescente qué se compartirá, con qué palabras y en qué momento.

DOCUMENTACIÓN MÍNIMA Registre que se explicaron los límites de confidencialidad, quién estuvo presente en cada tramo de entrevista y qué información provino de cada fuente.

Discrepancia como dato

Cuando casa y escuela describen funcionamientos diferentes, la discrepancia no invalida automáticamente a ninguna fuente. Puede indicar que las demandas cambian, que existen apoyos invisibles, que la conducta depende de una relación concreta o que cada informante usa un umbral distinto. La pregunta productiva no es «¿quién miente?», sino «¿qué condiciones hacen aparecer o desaparecer el fenómeno?». Esta transición convierte el desacuerdo en una oportunidad de formulación.

Práctica 2. Matriz de perspectivas

Describa un mismo problema desde la voz del niño, de un cuidador y del tutor escolar.

Señale dos discrepancias y proponga qué información permitiría interpretarlas.

Bibliografía esencial

Achenbach, T. M., McConaughy, S. H., & Howell, C. T. (1987). Child/adolescent behavioral and emotional problems: Implications of cross-informant correlations for situational specificity. Psychological Bulletin, 101(2), 213–232. https://doi.org/10.1037/0033-2909.101.2.213

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De Los Reyes, A., Augenstein, T. M., Wang, M., Thomas, S. A., Drabick, D. A. G., Burgers, D. E., & Rabinowitz, J. (2015). The validity of the multi-informant approach to assessing child and adolescent mental health. Psychological Bulletin, 141(4), 858–900. https://doi.org/10.1037/a0038498

De Los Reyes, A., & Epkins, C. C. (2023). Toward guidelines for integrating data from multi-informant assessments of youth mental health. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 52(1), 1–18. https://doi.org/10.1080/15374416.2022.2158843

Capítulo 3Cronología, desarrollo y funcionamiento

En una persona en desarrollo, la edad de aparición y la trayectoria importan tanto como la forma actual del síntoma.

Construir una línea temporal

La cronología clínica no consiste en preguntar solo cuándo empezó el problema. Debe reconstruir antecedentes, pródromos, primer episodio reconocible, fluctuaciones, intervenciones, respuestas y estado actual. Los anclajes biográficos —cambio de escuela, separación, enfermedad, confinamiento, migración, pubertad— mejoran la precisión del recuerdo, pero no deben convertirse automáticamente en causas.

• Inicio: gradual o brusco; edad y contexto.

• Curso: continuo, episódico, reactivo, estacional o progresivo.

• Moduladores: personas, lugares, tareas, sueño, ciclo menstrual, sustancias y medicación.

• Impacto: autonomía, aprendizaje, relaciones, ocio, cuidado personal y salud.

• Intervenciones: qué se intentó, adherencia real, respuesta, efectos adversos y motivos de abandono.

Desarrollo como proceso, no como lista de hitos

Los hitos psicomotores, lingüísticos y adaptativos son útiles, pero adquieren sentido dentro de una trayectoria. Interesa saber si la habilidad apareció, cómo se consolidó, si hubo regresiones y qué apoyos fueron necesarios. La exploración debe incluir comunicación social, juego, flexibilidad, sensibilidad sensorial, coordinación, aprendizaje, funciones ejecutivas, regulación emocional y autonomía cotidiana.

Funcionamiento antes que etiqueta

Dos personas con síntomas semejantes pueden necesitar intervenciones muy distintas si una mantiene amistades, escolarización y autocuidado mientras la otra ha perdido esas capacidades. El registro funcional debe especificar lo que la persona puede hacer, lo que hace con apoyo y lo que actualmente no logra. Esta gradación evita confundir capacidad con desempeño y permite definir objetivos observables.

PREGUNTA DE ALTO RENDIMIENTO ¿Qué podía hacer hace seis meses que ahora no puede hacer, o qué hace ahora que antes no ocurría?

Práctica 3. Línea temporal

Trace cinco hitos de un caso ficticio y añada una hipótesis alternativa para cada asociación temporal.

Formule tres indicadores funcionales que puedan revisarse en cuatro semanas.

Bibliografía esencial

King, R. A. (1997). Practice parameters for the psychiatric assessment of children and adolescents. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 36(10 Suppl.), 4S–20S. https://doi.org/10.1097/00004583-199710001-00002

Lipkin, P. H., & Macias, M. M. (2020). Promoting optimal development: Identifying infants and young children with developmental disorders through developmental surveillance and screening. Pediatrics, 145(1), e20193449. https://doi.org/10.1542/peds.2019-3449

World Health Organization. (2007). International classification of functioning, disability and health: Children & youth version (ICF-CY). World Health Organization. https://iris.who.int/handle/10665/43737

Hyman, S. L., Levy, S. E., & Myers, S. M. (2020). Identification, evaluation, and management of children with autism spectrum disorder. Pediatrics, 145(1), e20193447. https://doi.org/10.1542/peds.2019-3447

Parte IIDominios de exploración

Explorar por dominios sin perder la continuidad narrativa de la persona.

Capítulo 4Motivo de consulta y demanda

El motivo declarado explica por qué se pide ayuda; la demanda clínica aclara qué espera cada participante que cambie.

Abrir con narración, afinar con preguntas

La primera invitación debe ser amplia: «¿Qué os ha traído hoy?» o «¿Qué tendría que cambiar para que esta consulta hubiera valido la pena?». Interrumpir demasiado pronto produce una historia organizada por la plantilla en lugar de por la experiencia. Después de escuchar, el clínico puede precisar frecuencia, intensidad, duración, contexto, impacto y estrategias intentadas.

Problema, preocupación y objetivo

• Problema: fenómeno observable o experiencia que causa malestar o deterioro.

• Preocupación: significado temido que el informante atribuye al problema.

• Objetivo: cambio concreto que permitiría reconocer una mejoría.

Un padre puede describir «no obedece», temer «acabará fracasando» y pedir «que haga lo que se le dice». El adolescente puede describir saturación, temer perder el control y desear dormir. Estas formulaciones no son equivalentes. La historia clínica debe conservarlas antes de integrarlas.

Preguntas esenciales

• ¿Quién detectó primero el cambio y qué observó exactamente?

• ¿Por qué se consulta ahora y no hace tres meses?

• ¿En qué contextos aparece y en cuáles no?

• ¿Qué explicación ofrece cada participante?

• ¿Qué se ha intentado y con qué resultado?

• ¿Qué cambio sería prioritario y para quién?

Práctica 4. Reformular una demanda

Transforme «es vago» en una descripción conductual verificable.

Escriba un objetivo compartido que no exija aceptar todavía un diagnóstico.

Bibliografía esencial

Elwyn, G., Frosch, D., Thomson, R., Joseph-Williams, N., Lloyd, A., Kinnersley, P., Cording, E., Tomson, D., Dodd, C., Rollnick, S., Edwards, A., & Barry, M. (2012). Shared decision making: A model for clinical practice. Journal of General Internal Medicine, 27(10), 1361–1367. https://doi.org/10.1007/s11606-012-2077-6

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Capítulo 5Antecedentes médicos y del neurodesarrollo

La amplitud médica sirve para detectar relaciones plausibles, no para convertir toda coincidencia en causalidad.

Embarazo, parto y periodo neonatal

Explore complicaciones relevantes, prematuridad, exposición a sustancias o fármacos, problemas neonatales y hospitalizaciones. Evite preguntas moralizantes y categorías como «embarazo aceptado o rechazado» sin contexto. Si se investiga la vivencia parental, hágalo como experiencia psicológica, no como explicación causal directa del problema actual.

Salud general

• Alergias y reacciones adversas claramente descritas.

• Enfermedades neurológicas, endocrinas, respiratorias, cardiacas, digestivas, renales y sensoriales relevantes.

• Convulsiones, pérdidas de conciencia, regresiones, cefaleas, dolor y fatiga.

• Cirugías, ingresos, traumatismos y tratamientos prolongados.

• Medicación actual, dosis, horarios, adherencia, beneficio y efectos adversos.

• Sueño, alimentación, ejercicio y sustancias.

Neurodesarrollo y aprendizaje

La exploración moderna integra hitos, perfil actual y contexto. Pregunte por lenguaje receptivo y expresivo, coordinación, motricidad fina, continencia, juego simbólico, reciprocidad social, intereses, tolerancia al cambio, sensibilidad sensorial, lectura, escritura, matemáticas, planificación y autonomía. Cuando aparezca una dificultad, delimite inicio, trayectoria, apoyos y discrepancias entre capacidad y desempeño.

SEÑALES QUE EXIGEN AMPLIACIÓN Regresión del lenguaje o de habilidades, crisis paroxísticas, alteración neurológica focal, pérdida marcada de peso, somnolencia extrema, cambio conductual brusco, deterioro cognitivo progresivo o efectos adversos medicamentosos significativos.

Historia farmacológica

No basta con listar nombres. Un ensayo terapéutico solo es interpretable si se conocen indicación, dosis, duración, adherencia, medida de respuesta, efectos adversos y motivo de retirada. Registre también tratamientos psicológicos y educativos con el mismo rigor: objetivo, frecuencia, participación y cambios observados.

Práctica 5. Hacer interpretable un tratamiento previo

Reescriba «probó metilfenidato y no funcionó» incluyendo la información que falta.

Diferencie una regresión verdadera de una habilidad poco consolidada.

Bibliografía esencial

Hyman, S. L., Levy, S. E., & Myers, S. M. (2020). Identification, evaluation, and management of children with autism spectrum disorder. Pediatrics, 145(1), e20193447. https://doi.org/10.1542/peds.2019-3447

Lipkin, P. H., & Macias, M. M. (2020). Promoting optimal development: Identifying infants and young children with developmental disorders through developmental surveillance and screening. Pediatrics, 145(1), e20193449. https://doi.org/10.1542/peds.2019-3449

Ozonoff, S., Goodlin-Jones, B. L., & Solomon, M. (2005). Evidence-based assessment of autism spectrum disorders in children and adolescents. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 34(3), 523–540. https://doi.org/10.1207/s15374424jccp3403_8

Wolraich, M. L., Hagan, J. F., Allan, C., Chan, E., Davison, D., Earls, M., Evans, S. W., Flinn, S. K., Froehlich, T., Frost, J., Holbrook, J. R., Lehmann, C. U., Lessin, H. R., Okechukwu, K., Pierce, K. L., Winner, J. D., & Zurhellen, W. (2019). Clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Pediatrics, 144(4), e20192528. https://doi.org/10.1542/peds.2019-2528

Capítulo 6Psicopatología, conducta y examen mental

Los síntomas se describen antes de clasificarse; la conducta se contextualiza antes de juzgarse.

Fenomenología antes que diagnóstico

Preguntar «¿tiene obsesiones?» suele producir respuestas poco fiables. Es preferible explorar pensamientos repetitivos, intrusividad, esfuerzo por resistir, neutralizaciones, tiempo consumido, convicción y función. De modo análogo, una experiencia perceptiva inusual requiere describir modalidad, claridad, localización, control, contexto de sueño o sustancias, interpretación y repercusión.

Dominios mínimos

• Apariencia, conducta motora y relación con el entrevistador.

• Atención, nivel de conciencia, orientación y memoria cuando proceda.

• Lenguaje: cantidad, fluidez, prosodia, coherencia y adecuación pragmática.

• Estado de ánimo y afecto: rango, reactividad, congruencia y regulación.

• Pensamiento: curso, contenido, preocupaciones, ideas sobrevaloradas, obsesiones y delirios.

• Percepción: experiencias inusuales descritas fenomenológicamente.

• Juicio, conciencia de dificultad, impulsividad y capacidad de pedir ayuda.

Conductas externalizadas

Términos como «desafiante», «manipulador» o «tiranizador» deben sustituirse por secuencias observables. Describa antecedente, conducta, consecuencia y función posible. Explore frecuencia, duración, intensidad, desarrollo, contextos, víctimas, reparación, remordimiento, coerción, exposición a violencia y consistencia de límites. La descripción no elimina la responsabilidad; permite intervenir con precisión.

Estado de ánimo

En niños y adolescentes, irritabilidad, aislamiento, caída de rendimiento, cambios de sueño, somatizaciones o pérdida de interés pueden ser más visibles que la tristeza verbalizada. Explore episodicidad, anhedonia, energía, culpa, desesperanza, aceleración, reducción de necesidad de sueño y cambios respecto al funcionamiento basal. No convierta irritabilidad aislada en bipolaridad ni descarte depresión porque el joven todavía ríe en algunos momentos.

ERROR FRECUENTE Confundir la presencia de un síntoma con la existencia de un trastorno. El diagnóstico requiere patrón, duración, deterioro, desarrollo, exclusiones y coherencia longitudinal.

Práctica 6. Descripción fenomenológica

Describa una «alucinación» sin usar esa palabra diagnóstica.

Convierta «se porta fatal» en una secuencia antecedente-conducta-consecuencia.

Bibliografía esencial

American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed., text rev.; DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing. https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425787

Egger, H. L., & Angold, A. (2006). Common emotional and behavioral disorders in preschool children: Presentation, nosology, and epidemiology. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 47(3–4), 313–337. https://doi.org/10.1111/j.1469-7610.2006.01618.x

Hunsley, J., & Mash, E. J. (2007). Evidence-based assessment. Annual Review of Clinical Psychology, 3, 29–51. https://doi.org/10.1146/annurev.clinpsy.3.022806.091419

King, R. A. (1997). Practice parameters for the psychiatric assessment of children and adolescents. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 36(10 Suppl.), 4S–20S. https://doi.org/10.1097/00004583-199710001-00002

Capítulo 7Familia, escuela, pares y cultura

El contexto no es decoración del caso: modifica demandas, significados, apoyos y posibilidades de cambio.

Familia y cuidados

Construya un genograma funcional: convivencia, figuras de apego, custodias, transiciones, enfermedades, pérdidas y patrones de ayuda. Evite reducir la familia a antecedentes psiquiátricos. Pregunte también quién calma, quién organiza rutinas, cómo se toman decisiones, qué conflictos están activos y qué recursos han protegido al niño en momentos difíciles.

Escuela

• Asistencia, puntualidad, cambios de centro y medidas de apoyo.

• Rendimiento por áreas y evolución, no solo nota global.

• Atención, organización, inicio y finalización de tareas.

• Relación con iguales, docentes, recreos y trabajos grupales.

• Acoso, exclusión, conflictos disciplinarios y seguridad.

• Fortalezas, intereses, adaptaciones eficaces y respuesta a estructura.

Pares, ocio y entorno digital

Explore pertenencia, reciprocidad, intimidad, conflictos, sexualidad y exposición a riesgos. El uso digital debe describirse por función y consecuencias: conexión, juego, creación, evasión, regulación, comparación social, acceso a contenidos, sueño y conflicto familiar. El número de horas aislado rara vez explica el problema.

Cultura y posición social

Idioma, migración, religión, discriminación, expectativas de género, recursos económicos y acceso a servicios pueden transformar la expresión del malestar y la viabilidad del plan. La sensibilidad cultural no consiste en evitar preguntas, sino en preguntar sin asumir y revisar cómo la propia perspectiva profesional organiza lo que se considera normal, preocupante o tratable.

Práctica 7. Contextualizar sin diluir

Escriba una hipótesis contextual que no niegue la experiencia individual.

Identifique un apoyo familiar y uno escolar que puedan convertirse en intervención.

Bibliografía esencial

Bronfenbrenner, U. (1979). The ecology of human development: Experiments by nature and design. Harvard University Press.

Fazel, M., Hoagwood, K., Stephan, S., & Ford, T. (2014). Mental health interventions in schools in high-income countries. The Lancet Psychiatry, 1(5), 377–387. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(14)70312-8

Hoover, S., & Bostic, J. (2021). Schools as a vital component of the child and adolescent mental health system. Psychiatric Services, 72(1), 37–48. https://doi.org/10.1176/appi.ps.201900575

Lewis-Fernández, R., Aggarwal, N. K., Hinton, L., Hinton, D. E., & Kirmayer, L. J. (Eds.). (2016). DSM-5 handbook on the cultural formulation interview. American Psychiatric Association Publishing. https://doi.org/10.1176/appi.books.9781615373567

Capítulo 8Riesgo, protección y decisiones urgentes

Preguntar por riesgo no introduce ideas; permite reconocerlas, contextualizarlas y responder.

Riesgo suicida y autolesión

Explore ideación de muerte, pensamientos suicidas, intención, plan, acceso a medios, preparación, intentos previos, autolesiones, precipitantes, consumo, agitación, desesperanza y capacidad de pedir ayuda. Pregunte también por razones para vivir, vínculos, proyectos, colaboración y supervisión disponible. Las listas de factores no sustituyen una decisión clínica argumentada.

Otros riesgos

• Violencia hacia terceros, amenazas, armas y pérdida de control.

• Abuso, negligencia, explotación y violencia en el hogar o pareja.

• Intoxicación, abstinencia, policonsumo y conducción de riesgo.

• Trastornos de conducta alimentaria con compromiso médico.

• Psicosis, catatonía, manía grave o deterioro acelerado.

• Fugas, exposición sexual, captación digital y ausencia de supervisión.

De la evaluación al plan de seguridad

El registro debe justificar el nivel de respuesta: qué riesgo se identificó, qué elementos lo aumentan o reducen, qué información falta, quién fue informado, qué medidas se acordaron y cuándo se revisarán. Un «niega ideación suicida» aislado es insuficiente si existen señales contradictorias. Del mismo modo, documentar factores de riesgo sin una acción deja incompleto el proceso.

PRINCIPIO Ante riesgo significativo, la prioridad es la seguridad y la coordinación. La confidencialidad se limita de manera proporcionada, explicada y documentada.

Práctica 8. Trazabilidad del riesgo

Escriba una nota breve que conecte hallazgos, nivel de preocupación y acción tomada.

Añada dos condiciones que obligarían a reevaluar antes de la fecha prevista.

Bibliografía esencial

Horowitz, L. M., Bridge, J. A., Teach, S. J., Ballard, E., Klima, J., Rosenstein, D. L., Wharff, E. A., Ginnis, K., Cannon, E., Joshi, P., & Pao, M. (2012). Ask Suicide-Screening Questions (ASQ): A brief instrument for the pediatric emergency department. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 166(12), 1170–1176. https://doi.org/10.1001/archpediatrics.2012.1276

National Institute for Health and Care Excellence. (2022). Self-harm: Assessment, management and preventing recurrence (NICE Guideline NG225). https://www.nice.org.uk/guidance/ng225

Posner, K., Brown, G. K., Stanley, B., Brent, D. A., Yershova, K. V., Oquendo, M. A., Currier, G. W., Melvin, G. A., Greenhill, L., Shen, S., & Mann, J. J. (2011). The Columbia–Suicide Severity Rating Scale: Initial validity and internal consistency findings from three multisite studies with adolescents and adults. American Journal of Psychiatry, 168(12), 1266–1277. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2011.10111704

Stanley, B., & Brown, G. K. (2012). Safety planning intervention: A brief intervention to mitigate suicide risk. Cognitive and Behavioral Practice, 19(2), 256–264. https://doi.org/10.1016/j.cbpra.2011.01.001

Parte IIIFormulación y escritura

El valor del dato aparece cuando puede sostener una hipótesis revisable y una decisión proporcionada.

Capítulo 9De los datos a la formulación

Formular no es resumir todo ni elegir una etiqueta: es proponer un modelo que explique y oriente.

Estructura de una formulación breve

• Problemas actuales y deterioro funcional prioritario.

• Factores predisponentes biológicos, psicológicos y sociales.

• Precipitantes temporalmente plausibles.

• Perpetuantes: bucles que mantienen el problema.

• Protectores: capacidades, vínculos, recursos y motivación.

• Hipótesis alternativas y datos que podrían refutarlas.

• Implicaciones para evaluación e intervención.

La formulación debe explicar por qué este problema aparece en esta persona, en este momento y bajo estas condiciones. Debe incluir el desarrollo y la relación entre contextos. En un caso de evitación escolar, por ejemplo, no basta con nombrar ansiedad: hay que integrar sensibilidad previa, episodio precipitante, alivio inmediato al quedarse en casa, pérdida de confianza, respuestas familiares y consecuencias académicas.

Diagnóstico y formulación

El diagnóstico clasifica patrones y facilita comunicación, pronóstico y acceso a intervenciones. La formulación organiza mecanismos y singularidad. No son rivales. Un buen registro indica qué diagnósticos están confirmados, cuáles se consideran, qué criterios faltan y qué aspectos relevantes no quedan explicados por la categoría elegida.

Niveles de certeza

• Confirmado: evidencia suficiente y alternativas razonablemente evaluadas.

• Probable: hipótesis principal con datos consistentes, aún incompletos.

• Posible: alternativa relevante que requiere exploración.

• Descartado provisionalmente: datos actuales no apoyan, con condiciones de reapertura.

DISCIPLINA EPISTÉMICA Toda conclusión debe poder responder: ¿qué evidencia la apoya?, ¿qué la contradice?, ¿qué falta?, ¿qué cambiaría mi opinión?

Práctica 9. Formulación en 150 palabras

Redacte una formulación que incluya mecanismo, contexto y protección.

Añada una hipótesis competidora y el dato que mejor las discriminaría.

Bibliografía esencial

Bieling, P. J., & Kuyken, W. (2003). Is cognitive case formulation science or science fiction? Clinical Psychology: Science and Practice, 10(1), 52–69. https://doi.org/10.1093/clipsy.10.1.52

Macneil, C. A., Hasty, M. K., Conus, P., & Berk, M. (2012). Is diagnosis enough to guide interventions in mental health? Using case formulation in clinical practice. BMC Medicine, 10, 111. https://doi.org/10.1186/1741-7015-10-111

Rainforth, M., & Laurenson, M. (2014). A literature review of case formulation to inform mental health practice. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 21(3), 206–213. https://doi.org/10.1111/jpm.12069

Thrower, N. E., Bucci, S., Morris, L., & Berry, K. (2024). The key components of a clinical psychology formulation: A consensus study. British Journal of Clinical Psychology, 63(2), 213–226. https://doi.org/10.1111/bjc.12455

Capítulo 10Cómo escribir una historia clínica útil

Otro profesional debe poder reconstruir qué ocurrió en la evaluación sin heredar nuestras suposiciones como hechos.

Arquitectura recomendada

• Identificación, participantes, fuente y condiciones de entrevista.

• Motivo de consulta en palabras de los participantes.

• Historia del problema actual y cronología.

• Antecedentes médicos, del desarrollo, familiares y terapéuticos relevantes.

• Funcionamiento por contextos.

• Examen mental y observaciones conductuales.

• Evaluación de riesgo.

• Formulación, diagnóstico diferencial y grado de certeza.

• Plan, responsables, coordinación, plazos y criterios de revisión.

Precisión lingüística

Prefiera verbos descriptivos y atribución de fuente. «La madre refiere que desde enero...» es más preciso que «desde enero...». «Durante la entrevista se levantó tres veces en cuarenta minutos» es superior a «muy hiperactivo». Use citas breves cuando las palabras exactas sean clínicamente significativas. Evite ironías, juicios morales, etiquetas estigmatizantes y detalles íntimos irrelevantes.

Lo que no debe ocultar una buena prosa

• Datos no obtenidos y motivo.

• Contradicciones entre fuentes.

• Limitaciones de la evaluación.

• Cambios de hipótesis respecto a notas previas.

• Decisiones compartidas y desacuerdos.

• Plan de seguimiento y criterios de cierre o escalada.

PRUEBA DE AUDITORÍA Si una frase justifica una decisión, el lector debe distinguir la evidencia de la inferencia y saber de quién procede.

Práctica 10. Revisión de nota

Subraye en una nota cada dato, observación, inferencia y decisión con un código distinto.

Elimine un detalle innecesario y añada una laguna que deba quedar explícita.

Bibliografía esencial

Delbanco, T., Walker, J., Bell, S. K., Darer, J. D., Elmore, J. G., Farag, N., Feldman, H. J., Mejilla, R., Ngo, L., Ralston, J. D., Ross, S. E., Trivedi, N., Vodicka, E., & Leveille, S. G. (2012). Inviting patients to read their doctors’ notes: A quasi-experimental study and a look ahead. Annals of Internal Medicine, 157(7), 461–470. https://doi.org/10.7326/0003-4819-157-7-201210020-00002

European Parliament & Council of the European Union. (2016). Regulation (EU) 2016/679 (General Data Protection Regulation). Official Journal of the European Union, L 119, 1–88. https://eur-lex.europa.eu/eli/reg/2016/679/oj

Goddu, A. P., O’Conor, K. J., Lanzkron, S., Saheed, M. O., Saha, S., Peek, M. E., Haywood, C., Jr., & Beach, M. C. (2018). Do words matter? Stigmatizing language and the transmission of bias in the medical record. Journal of General Internal Medicine, 33(5), 685–691. https://doi.org/10.1007/s11606-017-4289-2

Weed, L. L. (1968). Medical records that guide and teach. New England Journal of Medicine, 278(11), 593–600. https://doi.org/10.1056/NEJM196803142781105

Parte IVAprendizaje supervisado

La competencia se construye revisando decisiones concretas, no acumulando entrevistas sin feedback.

Capítulo 11Práctica deliberada y errores frecuentes

La supervisión útil convierte impresiones globales en operaciones que pueden observarse y corregirse.

Ciclo de aprendizaje

• Antes: seleccionar un objetivo técnico y anticipar dificultades.

• Durante: recoger ejemplos y marcar dudas sin resolverlas a la fuerza.

• Después: escribir una síntesis breve antes de consultar al supervisor.

• Supervisión: contrastar hipótesis, lenguaje, riesgo y plan.

• Revisión: registrar qué cambió y probarlo en la siguiente entrevista.

Errores frecuentes

• Completar la plantilla sin establecer una alianza.

• Aceptar la primera explicación causal porque encaja con la cronología.

• Confundir ausencia de conducta en consulta con ausencia del problema.

• Buscar confirmación del diagnóstico sospechado y abandonar alternativas.

• Usar escalas como sustituto de entrevista o diagnóstico.

• Documentar riesgo sin describir la respuesta.

• Escribir mucho sobre síntomas y poco sobre funcionamiento y fortalezas.

• Convertir diferencias culturales o familiares en patología sin análisis.

Indicadores de progreso del estudiante

El progreso no se mide por la cantidad de preguntas formuladas, sino por la calidad del mapa resultante. Un estudiante avanzado debe poder resumir el caso en pocos minutos, identificar lagunas, sostener más de una hipótesis, explicar por qué una pregunta es relevante, reconocer señales de riesgo, proponer un plan proporcionado y escribir sin confundir hechos con inferencias.

Práctica 11. Autoevaluación

¿Qué pregunta cambió realmente su comprensión del caso?

¿Qué dato buscó solo porque esperaba encontrarlo?

¿Qué parte de su nota sería más difícil de defender ante otro profesional?

Bibliografía esencial

Chow, D. L., Miller, S. D., Seidel, J. A., Kane, R. T., Thornton, J. A., & Andrews, W. P. (2015). The role of deliberate practice in the development of highly effective psychotherapists. Psychotherapy, 52(3), 337–345. https://doi.org/10.1037/pst0000015

Ericsson, K. A., Krampe, R. T., & Tesch-Römer, C. (1993). The role of deliberate practice in the acquisition of expert performance. Psychological Review, 100(3), 363–406. https://doi.org/10.1037/0033-295X.100.3.363

Goldberg, S. B., Rousmaniere, T., Miller, S. D., Whipple, J., Nielsen, S. L., Hoyt, W. T., & Wampold, B. E. (2016). Do psychotherapists improve with time and experience? A longitudinal analysis of outcomes in a clinical setting. Journal of Counseling Psychology, 63(1), 1–11. https://doi.org/10.1037/cou0000131

Tracey, T. J. G., Wampold, B. E., Lichtenberg, J. W., & Goodyear, R. K. (2014). Expertise in psychotherapy: An elusive goal? American Psychologist, 69(3), 218–229. https://doi.org/10.1037/a0035099

Parte VApéndices de trabajo

Material modular para preparar, conducir y revisar entrevistas bajo supervisión.

Capítulo ABanco modular de entrevista

Seleccione preguntas por hipótesis y fase de evaluación. No lo administre como un cuestionario rígido ni lo puntúe.

A1. Encuadre e identificación

• ¿Quién ha propuesto la consulta y qué se ha explicado al niño o adolescente?

• ¿Quién participa hoy y qué relación tiene con la persona evaluada?

• ¿Qué idioma prefiere cada participante? ¿Se necesita intérprete?

• ¿Qué límites de confidencialidad se han comprendido?

NOTA DEL ESTUDIANTE Registre aquí qué información falta, qué fuente podría aportarla y qué decisión podría cambiar.

A2. Motivo de consulta

• ¿Qué os ha traído ahora?

• ¿Qué ha cambiado respecto al funcionamiento habitual?

• ¿Qué preocupa más a cada uno?

• ¿Qué tendría que mejorar para considerar útil la ayuda?

NOTA DEL ESTUDIANTE Registre aquí qué información falta, qué fuente podría aportarla y qué decisión podría cambiar.

A3. Cronología

• ¿Cuál fue la primera señal reconocible?

• ¿El inicio fue gradual o brusco?

• ¿Qué periodos de mejoría o empeoramiento hubo?

• ¿Qué ocurrió alrededor de esos cambios sin asumir todavía causalidad?

NOTA DEL ESTUDIANTE Registre aquí qué información falta, qué fuente podría aportarla y qué decisión podría cambiar.

A4. Desarrollo temprano

• ¿Hubo complicaciones relevantes en embarazo, parto o periodo neonatal?

• ¿Cómo evolucionaron lenguaje, motricidad, juego y autonomía?

• ¿Hubo pérdida de habilidades adquiridas?

• ¿Qué apoyos fueron necesarios y desde cuándo?

NOTA DEL ESTUDIANTE Registre aquí qué información falta, qué fuente podría aportarla y qué decisión podría cambiar.

A5. Salud y tratamientos

• ¿Qué enfermedades, hospitalizaciones, crisis o lesiones son relevantes?

• ¿Qué medicación toma actualmente y qué cambios se han observado?

• ¿Qué tratamientos previos se hicieron con qué objetivo y duración?

• ¿Qué efectos adversos o barreras de adherencia aparecieron?

NOTA DEL ESTUDIANTE Registre aquí qué información falta, qué fuente podría aportarla y qué decisión podría cambiar.

A6. Atención y funciones ejecutivas

• ¿En qué tareas puede sostener la atención y en cuáles no?

• ¿Qué ocurre al iniciar, organizar y terminar actividades?

• ¿Cómo cambia con estructura, interés, novedad o acompañamiento?

• ¿El patrón aparece en más de un contexto y desde qué edad?

NOTA DEL ESTUDIANTE Registre aquí qué información falta, qué fuente podría aportarla y qué decisión podría cambiar.

A7. Comunicación social y flexibilidad

• ¿Cómo inicia y mantiene conversaciones y amistades?

• ¿Cómo comprende ironía, dobles sentidos y señales sociales?

• ¿Qué ocurre ante cambios, incertidumbre o interrupción de intereses?

• ¿Existen sensibilidades sensoriales o estrategias de regulación?

NOTA DEL ESTUDIANTE Registre aquí qué información falta, qué fuente podría aportarla y qué decisión podría cambiar.

A8. Ansiedad y miedos

• ¿Qué situaciones anticipa como peligrosas y qué cree que ocurrirá?

• ¿Qué sensaciones corporales aparecen?

• ¿Qué evita, tolera con ayuda o realiza pese al malestar?

• ¿Qué alivio inmediato y qué coste posterior produce la evitación?

NOTA DEL ESTUDIANTE Registre aquí qué información falta, qué fuente podría aportarla y qué decisión podría cambiar.

A9. Estado de ánimo

• ¿Qué actividades han perdido interés o placer?

• ¿Cómo han cambiado sueño, energía, apetito y concentración?

• ¿Aparecen culpa, desesperanza o irritabilidad persistente?

• ¿Ha habido periodos claros de activación inusual o menor necesidad de dormir?

NOTA DEL ESTUDIANTE Registre aquí qué información falta, qué fuente podría aportarla y qué decisión podría cambiar.

A10. Pensamientos repetitivos y experiencias inusuales

• ¿Hay pensamientos que aparecen sin querer y resultan difíciles de apartar?

• ¿Realiza actos mentales o conductas para neutralizarlos?

• ¿Ha percibido voces, imágenes o sensaciones que otros no perciben?

• ¿Ocurre al dormirse, despertar, consumir sustancias o tener fiebre?

NOTA DEL ESTUDIANTE Registre aquí qué información falta, qué fuente podría aportarla y qué decisión podría cambiar.

A11. Conducta e impulsividad

• ¿Qué suele ocurrir justo antes de la conducta?

• ¿Qué hace exactamente, cuánto dura y quién está presente?

• ¿Qué sucede inmediatamente después?

• ¿Qué función parece cumplir y cómo repara el daño?

NOTA DEL ESTUDIANTE Registre aquí qué información falta, qué fuente podría aportarla y qué decisión podría cambiar.

A12. Sueño

• ¿A qué hora se acuesta, se duerme y se despierta en días lectivos y festivos?

• ¿Qué rutinas, pantallas, sustancias o pensamientos interfieren?

• ¿Hay ronquidos, pausas respiratorias, movimientos o episodios confusionales?

• ¿Cómo afecta el sueño al funcionamiento diurno?

NOTA DEL ESTUDIANTE Registre aquí qué información falta, qué fuente podría aportarla y qué decisión podría cambiar.

A13. Alimentación e imagen corporal

• ¿Cómo han cambiado peso, apetito, reglas alimentarias y ejercicio?

• ¿Existen atracones, vómitos, ayunos o miedo intenso a engordar?

• ¿Qué significado tiene el cuerpo para la persona?

• ¿Hay signos médicos que exijan valoración urgente?

NOTA DEL ESTUDIANTE Registre aquí qué información falta, qué fuente podría aportarla y qué decisión podría cambiar.

A14. Escuela y aprendizaje

• ¿Cómo ha evolucionado la asistencia y el rendimiento por áreas?

• ¿Qué tareas resultan más difíciles y qué ayudas funcionan?

• ¿Cómo son recreos, trabajos en grupo y relación con docentes?

• ¿Hay acoso, exclusión, sanciones o miedo específico al centro?

NOTA DEL ESTUDIANTE Registre aquí qué información falta, qué fuente podría aportarla y qué decisión podría cambiar.

A15. Familia y cuidados

• ¿Quién vive en casa y quién participa en el cuidado?

• ¿Cómo se resuelven desacuerdos y crisis?

• ¿Qué pérdidas, separaciones, enfermedades o cambios han ocurrido?

• ¿Qué personas ofrecen seguridad, límites y apoyo?

NOTA DEL ESTUDIANTE Registre aquí qué información falta, qué fuente podría aportarla y qué decisión podría cambiar.

A16. Pares, sexualidad y entorno digital

• ¿Con quién comparte confianza, ocio y preocupaciones?

• ¿Existen relaciones íntimas, coerción, exposición o dudas sobre consentimiento?

• ¿Qué funciones cumple el uso digital y qué consecuencias tiene?

• ¿Ha sufrido acoso, captación o difusión no consentida de contenido?

NOTA DEL ESTUDIANTE Registre aquí qué información falta, qué fuente podría aportarla y qué decisión podría cambiar.

A17. Sustancias

• ¿Qué sustancias ha probado, con qué frecuencia y en qué contextos?

• ¿Qué efecto busca y qué consecuencias ha tenido?

• ¿Ha habido pérdida de control, tolerancia, abstinencia o mezclas?

• ¿Qué acceso existe y qué normas familiares o grupales influyen?

NOTA DEL ESTUDIANTE Registre aquí qué información falta, qué fuente podría aportarla y qué decisión podría cambiar.

A18. Riesgo y protección

• ¿Ha pensado que preferiría no vivir o hacerse daño?

• ¿Ha imaginado cómo, preparado algo o tenido acceso a medios?

• ¿Qué le ha frenado y a quién podría pedir ayuda?

• ¿Existe riesgo de violencia, abuso, fuga, intoxicación o deterioro médico?

NOTA DEL ESTUDIANTE Registre aquí qué información falta, qué fuente podría aportarla y qué decisión podría cambiar.

A19. Fortalezas y plan

• ¿Qué se le da bien y qué le importa?

• ¿Cuándo ha afrontado algo parecido con éxito?

• ¿Qué apoyo está disponible ahora?

• ¿Cuál sería el primer cambio pequeño y observable?

NOTA DEL ESTUDIANTE Registre aquí qué información falta, qué fuente podría aportarla y qué decisión podría cambiar.

Capítulo BPlantilla de síntesis clínica

Una página para obligarse a jerarquizar antes de ampliar.

1. Problemas prioritarios y funcionamiento afectado

Síntesis

2. Cronología esencial y cambio respecto al nivel basal

Síntesis

3. Hallazgos médicos o del desarrollo relevantes

Síntesis

4. Perspectivas de niño/adolescente, cuidadores y escuela

Síntesis

5. Examen mental y observaciones conductuales

Síntesis

6. Riesgos, protecciones y respuesta adoptada

Síntesis

7. Formulación provisional en mecanismos

Síntesis

8. Diagnósticos confirmados, probables y alternativos

Síntesis

9. Información pendiente y cómo obtenerla

Síntesis

10. Plan, responsables, plazo y criterios de revisión

Síntesis

Capítulo CCaso compuesto para práctica

Los datos siguientes son ficticios y combinan elementos frecuentes sin corresponder a una persona real.

Presentación

Alex, de 15 años, acude por aumento de ausencias escolares, irritabilidad y sueño invertido durante cuatro meses. La madre solicita «que vuelva a obedecer»; Alex explica que al entrar en clase siente náuseas, taquicardia y la certeza de que los demás notarán que está nervioso. El tutor informa de buen rendimiento previo, aislamiento reciente y dos episodios de salida abrupta del aula. No constan problemas de conducta en otros contextos.

Historia y contextos

El inicio se sitúa después de una exposición oral en la que Alex se quedó en blanco y varios compañeros rieron. Durante las semanas siguientes comenzó a evitar presentaciones, luego algunas clases y finalmente mañanas completas. Al quedarse en casa, la ansiedad disminuye; pasa la noche conectado y duerme hasta mediodía. La madre reorganiza su trabajo para supervisarlo y discuten cada mañana. El padre, separado, considera que «necesita mano dura». Alex mantiene contacto con dos amistades por internet y conserva interés por el dibujo digital.

Antecedentes relevantes

Desarrollo temprano sin regresiones conocidas. Historia de inhibición ante desconocidos y preocupación por cometer errores. No se dispone aún de información pediátrica reciente. Niega consumo habitual de sustancias. Refiere pensamientos ocasionales de «desaparecer» cuando anticipa el regreso al centro, sin plan ni intención actual; identifica a una amiga y a su madre como personas a quienes pedir ayuda. No se ha entrevistado todavía al padre ni se han revisado informes escolares.

Tareas de formulación

C1. Separar capas

Escriba dos datos referidos, dos observaciones que faltaría obtener, dos inferencias y una decisión inmediata.

C2. Hipótesis

Proponga una hipótesis principal y dos alternativas. Indique qué dato discriminaría mejor entre ellas.

C3. Riesgo

Redacte una evaluación breve que conecte ideación, intención, protección, incertidumbre y plan.

C4. Intervención

Defina un objetivo de dos semanas que reduzca evitación sin ignorar el sueño ni el contexto escolar.

Modelo de síntesis

Adolescente de 15 años con cuatro meses de evitación escolar progresiva tras un episodio de humillación percibida, asociada a ansiedad anticipatoria intensa y síntomas autonómicos en situaciones de evaluación social. El alivio inmediato al permanecer en casa, la inversión del sueño y el aumento del conflicto matinal parecen mantener el problema. Conserva intereses y vínculos, y no se describe un patrón externalizante intercontextual. La hipótesis principal es un cuadro de ansiedad social con evitación escolar; deben explorarse episodio depresivo, acoso, dificultades de aprendizaje o neurodesarrollo y condiciones médicas. Refiere ideación pasiva ocasional sin plan ni intención actual, con apoyos identificados; se acuerda plan de seguridad, coordinación familiar-escolar y revisión próxima. Pendientes: entrevista individual ampliada, información del padre, pediatría e informe escolar.

Capítulo DLista de comprobación antes de cerrar

El cierre de una evaluación no exige saberlo todo; exige saber qué se sabe, qué falta y qué se hará.

• Se identificaron participantes, fuentes y límites de confidencialidad.

• El motivo de consulta conserva las palabras y prioridades de cada participante.

• La cronología distingue inicio, curso, moduladores e intervenciones.

• Se exploraron desarrollo, salud, medicación, sueño y sustancias de forma proporcional.

• El funcionamiento se describió en casa, escuela, pares y autonomía.

• El examen mental separa observación de interpretación.

• El riesgo se evaluó y conectó con una acción documentada.

• Las discrepancias entre fuentes están visibles.

• La formulación incluye predisponentes, precipitantes, perpetuantes y protectores.

• El diagnóstico expresa grado de certeza y alternativas.

• El plan especifica responsables, coordinación, plazos y criterios de reevaluación.

• No se incluyeron detalles íntimos innecesarios ni lenguaje estigmatizante.

Cierre

Una historia clínica bien construida no clausura a la persona dentro de un diagnóstico. Conserva la complejidad suficiente para pensar y la estructura suficiente para actuar. Para el estudiante, su elaboración es una prueba de madurez clínica: obliga a escuchar más de una voz, tolerar incertidumbre, reconocer riesgo, justificar decisiones y escribir de modo responsable. La plantilla puede guiar el recorrido; la ética y el pensamiento clínico determinan qué hacer con lo encontrado.

La entrevista clínica no termina cuando se agotan las preguntas,
sino cuando la información reunida puede sostener una decisión responsable.

Sobre el autor

El Dr. Jaume Guilera es médico y neurocientífico, con experiencia clínica e investigadora en salud mental infantojuvenil. Ha desarrollado su práctica entre la evaluación clínica, la psicoterapia, la psicofarmacología y el estudio del neurodesarrollo, y participa en la formación universitaria de futuros profesionales.

Su enfoque integra psicopatología clínica, neurociencia, teoría del desarrollo y formulación psicológica. En docencia, trabaja la entrevista no como una acumulación de preguntas, sino como una secuencia de decisiones: escuchar, discriminar niveles de evidencia, construir hipótesis alternativas y documentar de manera responsable.

PROPÓSITO DE ESTA OBRA Ofrecer al estudiante avanzado una arquitectura suficientemente amplia para no olvidar lo importante y suficientemente flexible para no dejar de escuchar.